آئیــــن نامه کمیته بالینی
اساس تشکیل کمیته ها و جلسات، همفکری و مشورت برای تعیین و شناسایی مشکلات یک مجموعه، ارائه بهترین راه کار برای رفع مشکلات با توجه به نقاط ضعف و قوت آن مجموعه یا سازمان و همچنین پیگیری مستمر برای حصول نتیجه مورد نظر می باشد. بدیهی است که انجام اثربخش این امر مهم نیازمند اهتمام و همکاری کلیه اعضای کمیته ها می باشد. یکی از سیاست های وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی برای ارتقا کیفی و کمی خدمات ارائه شده در مراکز بهداشتی درمانی راه اندازی کمیته های بیمارستانی می باشد. یکی از اهداف مهم تشکیل کمیته ایجاد یک اتاق فکر منسجم و متخصص برای برنامه ریزی، سازماندهی و هماهنگی فعالیت های بیمارستانی در جهت حصول اهداف کلی و اختصاصی بیمارستان با استفاده از همفکری و خرد جمعی است.
اهداف کمیته ها
- ایجاد فرهنگ تعامل افکار با تصمیم گیری بر اساس خرد جمعی
- سهولت در ایجاد ارتباط بین مسئولین بخش ها / واحدها و مدیریت بیمارستان
- پاسخ مثبت به انتظارات سازمان های بالا دستی (دانشگاه و وزارتخانه)
- شناسایی موثرتر مشکلات بیمارستان و همکاری و همفکری جهت رفع آن ها
- پیگیری روند ارتقاء کیفیت خدمات بیمارستانی و ارزشیابی منظم و مستمر درونی
- ایجاد ارتباط و ریشه یابی دلیل مشکلات موجود
- جهت دهی اثربخش به نیروی انسانی و توان مالی بیمارستان در نیل به اهداف کلی و اختصاصی
قوانین عمومی کمیته ها
- رعایت نظم و احترام به حقوق دیگران
- توجه به محدودیت زمانی و پرهیز از پرداختن به مسائل غیرمرتبط
- حضور مستمر و به موقع اعضاء در جهت رسیدن به نتایج و راهکارهای پربارتر
- تشکیل جلسات کمیته ها براساس توالی زمانی ابلاغ شده
- اطلاع و عمل به مفاد آیین نامه داخلی
- پیاده سازی الزامات اعتباربخشی در مورد کمیته های بیمارستانی
- لغو کمیته در صورت عدم حضور رئیس و مدیر داخلی بیمارستان به طور همزمان
- جلسه با حضور رئیس جلسه / جانشین منتحب ایشان و نصب دیگر اعضا رسمیت پیدا خواهد کرد.
- مدت زمان جلسه حداکثر 2 ساعت خواهد بود که با صلاح دید رئیس جلسه قابل تمدید است.
- تصویب مصوبات مستلزم رای موافق رئیس جلسه و نیمی از اعضای ثابت جلسه می باشد.
- مصوبات قابلیت اجرایی داشته باشند.
- رئیس جلسه، مسئول بهبود کیفیت، مسئول هماهنگی کمیته ها و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار باید در تمامی جلسات کمیته ها حضور داشته باشند.
- آیین نامه تدوین شده باید به تائید بیمارستان برسد.
- در صورت غیبت اعضای ثابت به صورت 3 جلسه متوالی، بررسی های لازم جهت تعیین عضو جدید با تشخیص ریاست جلسه انجام می گیرد.
نحوه انتخاب رئیس و دبیر کمیته
در تمامی جلسات کمیته ها رئیس / سرپرست بیمارستان ریاست جلسات کمیته ها را بر عهده دارد و در صورت عدم حضور رئیس بیمارستان جلسه با جانشین منتخب ایشان قابل برگزاری می باشد. همچنین ریاست بیمارستان با در نظر گرفتن تمایل، دانش و توانایی افراد مرتبط با حیطه کاری کمیته ها دبیر کمیته را تعیین می نماید.
نحوه تعامل با سایر کمیته ها و تیم مدیریت اجرایی
جهت تعامل کاراتر و موثرتر بین کمیته های مختلف و تیم مدیریت اجرایی، تمهیدات زیر اندیشیده شده است :
- دبیر کمیته پایش و کیفیت که عموما نقش مهمی در تعیین شرایط برگزاری کمیته ها ایفا می کند علاوه بر دبیر کمیته مذکور، مسئول هماهنگی و برگزاری دیگر کمیته ها می باشد. این امر در تعامل هر چه بهتر کمیته ها مسمر ثمر خواهد بود.
- برگزاری کارگاه توجیهی برای تمامی دبیران کمیته ها در جهت توجیه شرح وظایف آن ها بر اساس آخرین تغییرات استانداردهای اعتباربخشی
- ارائه نتایج اجرایی شدن یا عدم اجرایی شدن مصوبات به تیم مدیریت اجرایی
نحوه رسمیت یافتن کمیته
- با حضور 2/3 اعضا و حضور ریاست و یا جانشین ایشان جلسه رسمیت می یابد.
نحوه مستندسازی سوابق و جلسات
مسئول دفتر بهبود کیفیت براساس الزامات اعتباربخشی یک فرم صورتجلسه استاندارد را طراحی کرده و در اختیار تمامی دبیران کمیته ها قرار می دهد. پس از اتمام هر جلسه، دبیر کمیته موظف است مصوبات و نکات مورد نیاز را در فرم صورتجلسه به صورت دستی و خوانا ثبت کند و امضاء اعضاء را در فرم حضور غیاب تهیه کرده و در نهایت صورتجلسه را به امضاء ریاست بیمارستن برساند. دبیر کمیته مستندات نوشته شده را حداکثر تا 2 روز بعد از تشکیل جلسه جهت تایپ و تهیه فایل الکترونیکی به مسئول هماهنگی کمیته ها تحویل خواهد داد.
در صورت تحویل مستندات بعد از 48 ساعت دبیر کمیته موظف به تهیه فایل الکترونیکی از صورتجلسه خواهد بود. از امضاء افراد حاضر در جلسه یک نسخه کپی در دفتر مسئول هماهنگی کمیته ها بایگانی خواهد شد و نسخه اصلی در اختیار دبیر کمیته خواهد بود. وجود امضاء ریاست بیمارستان در صورتجلسات موید مصوبات و ضمانت اجرایی آن ها می باشد.
نحوه پیگیری مصوبات
مسئول پیگیری تمامی مصوبات کمیته ها دبیر همان کمیته خواهد بود و مسئول اقدام و اجرایی کردن آن ها با توجه به حیطه وظایف و اختیارات افراد، مشخص خواهد بود. دبیر کمیته موظف است جهت عملی شدن مصوبات در محدوده زمانی تعیین شده، پیگیری های لازم و مستمر را انجام دهد و در جلسه یا جلسات بعدی نتایج حاصل از پیگیری و میزان اجرایی شدن مصوبات را به تیم مدیریت اجرایی ارائه کند و تیم اجرایی در صورت نیاز اقدام اصلاحی لازم را انجام دهد.
نحوه ارزیابی عملکرد کمیته ها
ارزیابی عملکرد کمیته ها با تدوین فرم ارزیابی و تعیین 2 شاخص عملکردی (درصد جلسات برگزار شده نسبت به تعداد جلسات لازم الاجرا و درصد مصوبات اجرا شده نسبت به کل مصوبات) به صورت فصلی بررسی خواهد شد. نتایج ارزیابی در این فرم مناسب ثبت شده و پس از تحلیل توسط دفتر بهبود کیفیت / مسئول هماهنگی کمیته ها نتایج آن به تیم مدیریت اجرایی ارائه خواهد شد و این تیم اقدام اصلاحی (در صورت لزوم) را جهت ارتقاء عملکرد کمیته ها انجام خواهد داد.
شرح وظایف رئیس کمیته ها
- تنظیم جدول زمانبندی برگزاری جلسات کمیته های بیمارستانی منطبق بر فعالیت های جاری بیمارستان
- هدایت فعالیت دبیران کمیته ها، منطبق بر برنامه تدوینی، اهداف بیمارستانی و شرح وظایف هر کمیته
- مشاوره با مدیران ارشد بیمارستان در خصوص معرفی اعضا کمیته ها منطبق بر ضوابط ابلاغی و توانمندی افراد
- حضور در جلسات کمیته های بیمارستانی
- جمع بندی نهایی مجموعه عملکرد کمیته های بیمارستانی
- جمع بندی نهایی مجموعه عملکرد کمیته های بیمارستانی
شرح وظایف دبیر کمیته
- تدوین دستور کار جلسه منطبق بر مصوبات جلسات قبل و شرح وظایف ابلاغی کمیته
- هماهنگی و اطلاع زمان تشکیل جلسات به اعضای ثابت کمیته و هماهنگی با مسئول هماهنگی کمیته ها در جهت تعیین برنامه زمانی جلسات
- جمع بندی نتایج پیگیری مصوبات و ارائه در هر جلسه
- تدوین و ارائه صورتجلسه کمیته ها و امضاء اعضاء به مسئول هماهنگی کمیته های بیمارستان در کمتر از 2 روز کاری بعد از برگزاری جلسه
- هماهنگی با مسئول هماهنگی کمیته ها جهت تعاملات درون سازمانی در اجرای مصوبات و یا ارجاع به سایر کمیته ها
- انجام پیگیری های مستمر جهت اجرایی شدن مصوبات و ارائه گزارش در جلسه یا جلسات بعدی
- هدایت بحث های مطرح شده در جهت نیل به اهداف کمیته مورد نظر
- اطلاع مفاد صورتجلسه به اعضاء ثابت کمیته قبل از برگزاری جلسات
- همکاری و مساعدت با رئیس جلسه و دبیران دیگر کمیته ها
- دبیر کمیته بایستی لیستی از اعضاء، اهداف و شرح وظایف کمیته ها را داشته باشد و لیست اعضاء کمیته کنترل عفونت باید در اختیار تمامی بخش ها و واحدها باشد.
شرح وظایف اعضاء کمیته ها
- مشارکت فعال در جلسات کمیته ها
- عدم خروج از دستور کار و پرهیز مطالب جانبی و حاشیه ای
- مساعدت و همکاری با دبیر و رئیس جلسه جهت پیشبرد اهداف تعیین شده
کمیته اخلاق بالینی
اعضاء ثابت کمیته :
- رئیس بیمارستان (رئیس کمیته)
- مدیر داخلی
- مسئول رسیدگی به شکایات
- مدیر خدمات پرستاری
- مسئول واحد بهبود کیفیت
- کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار
- سوپروایزر آموزرشی
- سوپروایزر اخلاق بالینی
- مسئول حقوق گیرنده خدمت
- حداقل یک پزشک شاغل در بیمارستان به انتخاب رئیس
- مسئول هماهنگی کمیته های بیمارستان
- مسئول مددکاری اجتماعی
- روحانی آشنا به مسائل اخلاق بالینی
- حقوقدان آشنا به حوزه حقوق پزشکی
- فرد دوره دیده اخلاق بالینی
- عضو غیر متخصص به عنوان نماینده جامعه
اعضاء موقت :
مسئولین بخش های درمانی و غیردرمانی به صلاح دید رئیس کمیته
شرح وظایف کمیته اخلاق بالینی :
- اجرای استانداردهای حقوق گیرندگان خدمت (منشور حقوق بیمار و...)
- بررسی اخلاقی روند مراقبت های پزشکی و فرآیندهای جاری مرکز( بهبود درد و رنج، هزینه های تحمیل شده به بیماران و اخذ رضایت آگاهانه، مراقبت از بیماران در حال احتضار بیماران فوت شده، ترک با مسئولیت شخصی و...)
- پایش اخلاق حرفه ای و سازمانی در بیمارستان
- تدوین و اجرای برنامه ارتقاء رعایت استانداردهای اخلاق بالینی در بیمارستان
- ممیزی اخلاقی ضوابط بیمارستان به لحاظ رعایت موازین اخلاق حرفه ای
- فعالیت های آموزشی و ترویجی شامل برگزاری سخنرانی، کارگاه و راندهای بالینی، دوره های بازآموزی و جلسات گفتگو میان پرسنل، بیماران و همراهان جهت توانمندسازی ارائه دهندگان خدمات سلامت در لحاظ کردن مسائل اخلاقی
- بکارگیری و اجرای آیین نامه و دستورالعمل های مرتبط با طرح انطباق در تمام واحدهای بیمارستان
- تدوین، ممیزی و بهبود خط مشیها، فرآیندها و دستورالعملهای اخلاقی و نظارت بر اجرای آن
- پیشنهاد راهکارهای اجرایی در نحوه ارائه خدمات سلامت از منظر اخلاقی و حفظ حقوق بیمار
- مشاوره اخلاقی در موارد بحث انگیز مانند ارائه یا توقف درمانهای حمایت حیات و...
- اعتلای سطح اخلاق پزشکی در سطح کارکنان(اقدامات بیمارستان در خصوص اخلاق پزشکی)
- تدوین آیین نامه در خصوص محورهای مختلف درگیر با مسائل اخلاق
- بررسی گزارشهای مرتبط با شکایات وارده مرتبط با اخلاق حرفه ای در بیمارستان و ارائه بازخورد مناسب
- نظارت بر عملکرد نظام رسیدگی به پیشنهادات و انتقادات و پیگیری موارد مطروحه
- ایجاد خط ارتباطی و پاسخگویی در زمینه امور مرتبط با اخلاق پزشکی
- بررسی طرح های پژوهش و تطابق آن با در نظر گرفتن کد های اخلاق پژوهش
- برگزاری کارگاههای اخلاق حرفه ای و رعایت حقوق گیرنده خدمت
- بررسی آیین نامه پوشش حرفه ای کارکنان، پزشکان، بیماران
- ارائه مشاوره در بررسی پرونده های تخلفات اخلاق حرفه ای ارجاعی از واحدهای مختلف بیمارستان
- آموزش، اجرا و رعایت کلیه دستورالعملهای ابلاغی از سوی سازمان های بالادستی مربوط به این کمیته (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی(
هدف :
هدف از تشکیل این کمیته پیاده سازی هر چه بهتر ارزش های متعالی انسانی، رعایت و احترام به حقوق گیرندگان خدمت، سنجش میزان رضایتمندی بیماران و همراهان و تلاش برای افزایش آن می باشد.
